Title: UA-3
Author: UM
Last saved by: Grzegorz Pająk
Company: UM Konin

ZDM-2

.................................................................................	Konin, dnia ...................................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

.................................................................................
		NIP/PESEL*

.................................................................................
(adres)

.................................................................................	Zarząd Dróg Miejskich
                                             (telefon)		ul. Zakładowa 4
			62-510 Konin

WNIOSEK
o zajęcie pasa drogowego*/umieszczenie urządzenia w pasie drogowym

Nazwa ulicy ...........................................................................................................................................
Lokalizacja ............................................................................................................................................
Powierzchnia planowanego zajęcia odcinka pasa drogowego ..............................................................
W tym:
1)	pobocze ...............................  2) chodnik ................................  3) jezdnia ......................................
Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia, które ma być umieszczone w pasie drogowym..............................................................................................................................................
Planowany okres zajęcia pasa drogowego: od ........................................ do ........................................
Cel zajęcia: ............................................................................................................................................ 

.............................................................
(podpis)

ZAŁĄCZNIKI:
•	plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego z podaniem jego wymiarów;
•	projekt sposobu zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego;
•	projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa drogowego;
•	plan sytuacyjny pasa drogowego przewidywanego do zajęcia oraz harmonogram robót umożliwiający ich wykonanie w określonym terminie w przypadkach etapowego prowadzenia robót;
•	zgoda na lokalizację urządzenia w pasie drogowym;
•	w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał lub poświadczony odpis pełnomocnictwa;
•	dowód uiszczenia opłaty skarbowej (o ile istnieje konieczność pobrania)

Projekty, o których mowa w pkt. 2 i 3, powinny być zatwierdzone przez właściwy dla danej drogi organ zarządzający ruchem, po uzgodnieniu z właściwym zarządem drogi.

OPŁATY:
•	Ustawowa za zajęcie pasa drogowego - naliczona będzie w decyzji.
*niepotrzebne skreślić

ZDM-2