ZDM-7

.................................................................................	Konin, dnia ...................................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

.................................................................................

.................................................................................
(adres)

.................................................................................	Zarząd Dróg Miejskich
	ul. Zakładowa 4
.................................................................................	62-510 Konin
                                             (telefon)

WNIOSEK 
o wyrażenie zgody na lokalizację przebudowę* zjazdu z drogi

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na lokalizację przebudowę* zjazdu z ulicy .............................. w Koninie na teren działki o nr geod. ................................... obręb ...........................................................
	Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą * przedmiotowej działki.
Działka ta jest wykorzystywana na cele: ....................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Po wybudowaniu zjazdu sposób wykorzystania nie ulegnie zmianie, ulegnie zmianie* polegającej na : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................
(podpis)
* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIKI:
 •	2 mapy w skali 1:1000 lub 1: 500 z proponowaną lokalizacją zjazdu;
 •	kopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny do wnioskowanej działki.

OPŁATY:
 •	82 zł 
 •	cele mieszkaniowe nie podlegają opłacie