Title: GK-
Author: scichocka
Last saved by: ZDM Konin

ZDM-7

.................................................................................	Konin, dnia ...................................
(imię i nazwisko, nazwa firmy)

.................................................................................

.................................................................................
(adres)

.................................................................................	Zarząd Dróg Miejskich w Koninie
	ul. Zakładowa 4
.................................................................................	62-510 Konin
                            (telefon)

WNIOSEK 
o wyrażenie zgody na lokalizację/ przebudowę* zjazdu z drogi

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na lokalizację przebudowę* zjazdu z ulicy: ...........................………………………... w Koninie na teren działki o nr geod. ...........................................................obręb…………….………………................ 
Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą * przedmiotowej działki.
Działka ta jest wykorzystywana na cele: ....................................................................................................
Po wybudowaniu zjazdu sposób wykorzystania nie ulegnie zmianie, ulegnie zmianie* polegającej na : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…..
Dane Inwestora……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

ZAŁĄCZNIKI:
1) dwa egzemplarze aktualnej mapy zasadniczej w skali 1:1000 lub 1: 500 z proponowaną lokalizacją zjazdu i określeniem jego parametrów technicznych;
2) kopia dokumentów potwierdzających tytuł prawny do wnioskowanej działki;
3) w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał lub poświadczony odpis pełnomocnictwa;
4) dowód uiszczenia opłaty skarbowej 17 zł (za pełnomocnictwo) płatnej na konto Urzędu  Miejskiego w Koninie w Getin Noble Bank S.A.: 67 1560 0013 2015 2804 6127 0034(o ile istnieje konieczność jej pobrania );

OPŁATY:
1) opłata za wydanie zgody (decyzji) na lokalizację zjazdu pod cel inny niż mieszkaniowy 82 zł płatnej na konto Urzędu  Miejskiego w Koninie w Getin Noble Bank S.A.: 67 1560 0013 2015 2804 6127 0034;
2) cele mieszkaniowe nie podlegają opłacie;

										…………………………………….
										(czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna
dotycząca przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zarządu Dróg Miejskich w Koninie, Ul. Zakładowa 4, 62-510 Konin.
2) Z administratorem można skontaktować się poprzez adres e-mail kontakt@zdm-konin.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iod@zdm-konin.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
4) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wyrażenie zgody na lokalizację przebudowę zjazdu z drogi (na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. c  ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.) wynikających z przepisów:
a)	 Art. 10 ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym;
b)	Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem. 
5) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
7) Posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.
8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia:
•	Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 86
9) Pani/Pana dane są niezbędne, aby załatwić sprawę (wypełniając wniosek). Niepodanie tych danych będzie skutkowało niemożliwością realizacji sprawy, w tym celu podanie danych osobowych jest obowiązkowe.